Essa Tal de Terapia de Aceitação e Compromisso

Por volta do segundo ano de consultório me dei conta de que o que eu sabia não bastava. De que minhas análises não eram o suficiente e, principalmente, de que as palavras que eu conhecia não alcançavam a profundidade do sofrimento da pessoa sentada a minha frente.

Depois de feitas as análises funcionais, eu me questionava sobre o que fazer com as emoções e, sobretudo, em como utilizá-las em direção aos objetivos terapêuticos. Eu, como muitos colegas analistas do comportamento, nunca acreditei que a redução de sintomas emocionais deveria ser o foco principal da terapia.

Mas confesso que me perdia em meio às emoções, sensações e significados que preenchiam aqueles 50 minutos. E o que parecia claro e óbvio para mim, se desconstruía nos conteúdos das falas e na intensidade do sofrimento do outro.

Assim, as perguntas acumulavam-se: como romper com o comportamento verbal, as vezes tão distante das contingências? Como alterar a função de um evento privado aversivo, a ponto dele tornar-se uma resposta emocional que sinalize que o reforço maior esta a caminho?

Como dar um significado maior à terapia e à vida em si para que se possa abrir espaço para o mosaico de experiências que significa viver.

Foi então que encontrei alguns textos do Steven Hayes, que foram seguidos de muitos outros, de muitos outros autores. Com certo ceticismo, levei alguns conceitos para o consultório e deixei que a experiência conduzisse minha curiosidade

Estudar a ACT tem sido uma jornada interessante. É uma abordagem nova e em construção, e isso é interessante. Não há estudos que indiquem que a ACT seja hierarquicamente superior a nenhuma outra abordagem comportamental e não creio que este seja objetivo da comunidade acadêmica da área. Mas foi a abordagem com a qual me identifiquei e tenho prazer em apresentar para vocês nesta coluna.

A Terapia de Aceitação e Compromisso (dito em inglês, ACT) é uma das terapias mais representativas da chamada Terceira Onda das Terapias Comportamentais (ver Hayes, 2006 para saber mais sobre as três ondas; e ver Vandenberghe, 2011, para saber sobre o contexto no qual se desenvolveram as terapias comportamentais no Brasil).

As terapias de terceira onda caracterizam-se por serem particularmente sensíveis ao contexto e às funções dos fenômenos psicológicos e não apenas a sua forma ou conteúdo. Os tratamentos tendem a buscar a construção de um repertório amplo, flexível e eficaz.

Assim, as terapias não são dirigidas especificamente para a redução de sintomas ou para o tratamento e psicopatologias específicas. Caracterizam-se pela inserção contextual e sócio verbal dos problemas e a análise funcional dos eventos privados, destacando o papel do comportamento verbal na origem do sofrimento humano (Conte, 2010; Vandenberghe, 2011; Perez-Alvarez, 2006).

As terapias de terceira geração mais relevantes neste cenário são a Psicoterapia Analítica Funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991), a Terapia Comportamental Dialética (Linehan et al., 1999) e a Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Strosahl & Wilson, 2011).

A ACT, surge de uma vertente filosófica chamada Contextualismo Funcional (Hayes, Hayes & Reese, 1988). Tal abordagem filosófica caracteriza-se por ser monista, não mentalista, funcional, não reducionista, ideográfica e por dividir com o Interbehaviorismo de Kantor e com o Behaviorismo Radical as mesmas influências filosófica (Luciano, Valdívia, Gutierrez, Páez-Blarrina, 2006; Twohig, 2012.; Dougher & Hayes, 2000).

A unidade de análise do Contextualismo Funcional é o organismo como um todo comportando-se de acordo com elementos históricos e contextuais – pensamentos, sentimentos e ações – desenvolvendo-se ao longo do tempo e emergindo em um contexto específico em conformidade com uma história individual e com uma função atribuída na regulação do comportamento (Dougher & Hayes, 2000, Luciano, Valdivia, Gutiérrez, & Páez-Blarrina., 2006).

Os estudiosos da ACT rejeitam a ideia de que os pensamentos e sentimentos causam ações porque os eventos privados estão inseridos num contexto, e até que este contexto seja especificado, o objetivo de predizer e influenciar o comportamento não pode ser alcançado. Uma vez que o contexto é especificado, o próprio fato de que estes eventos privados tem significados específicos dentro de determinados contextos, demonstra que os mesmos são variáveis dependentes (tal como as ações). Assim, os eventos privados são respostas à eventos ambientais e não possuem uma relação causal independente. As tais causas mentais do comportamento são admitidas como inerentemente incompletas até que as variáveis contextuais sejam especificadas.

O interesse é dirigido ao contexto histórico situacional que origina os eventos privados e a forma como pensamentos, sentimentos e ações relacionam-se entre si (Hayes et al., 2011).

Assim, um evento ambiental pode evocar um determinado evento privado e este, por sua vez, pode influenciar uma determinada ação, mas a causa do comportamento ainda está no ambiente.

Exatamente por este motivo, pensamentos e sentimentos são elaborados através de técnicas de atenção plena (Mindfulness) e aceitação, ao invés da reestruturação cognitiva e equivalentes.

Afinal, por não assumir que os eventos privados são causa do comportamento, o foco não está em mudar tais eventos, mas sim em mudar a relação do indivíduo com seu mundo privado. Para isso, lhe é ensinado a responder ao eventos externos (como fazer as coisas que lhe importam), enquanto cadeias de respostas privadas se sucedem (sejam elas aversivos ou não). O objetivo final é tornar o individuo menos sensível a tais eventos privados e mais sensível às reais contingências em vigor (Twohig, 2012).

O sofrimento, segundo a ACT, é fruto da linguagem e a mesma é compreendida com base nos estudos baseados na Teoria dos Quadros Relacionais, que será abordado no próximo artigo.

 Desirée da Cruz Cassado

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Transtorno do pânico

Transtorno do Pânico – O medo de ter medo

Aspectos históricos

Nossos mitos culturais trazem, profundamente arraigadas, as raízes da experiência de pânico. Conta-se que Pã, o deus grego da natureza, habitava os campos, reinando sobre os rios e árvores. Pã não se enquadrava na imagem popular de um deus, era metade homem metade animal, sua aparência era assustadora. Ele se divertia aparecendo subitamente e causando uma reação intensa de medo (pânico) nas pessoas. Todos que eram perseguidos por ele, dele fugiam, talvez por sua aparência, ou por suas aparições inesperadas (Nardi; Valença, 2005, p.2). Os atenienses ergueram um santuário ao deus Pã, perto da praça pública “ágora”, algumas pessoas tinham medo de frequentar esse lugar, daí a origem do termo agorafobia, para designar o medo de lugares públicos (Caetano, 2001, p.9).

Embora Pã se tenha desvanecido no mito, seu poder é experimentado diariamente por milhões de pessoas.

Sintomatologia e diagnóstico

O transtorno do pânico caracteriza-se pela presença inesperada de ataques de pânico. Sendo esses “ataques” períodos de intenso desconforto, no qual quatro ou mais dos sintomas listados abaixo, segundo o DSM-IV (manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais), desenvolvem-se de forma abrupta, atingindo o ápice em dez minutos, e costuma se estender por um total de quarenta a cinquenta minutos:

– taquicardia (ritmo cardíaco acelerado);

– sudorese intensa (suor, principalmente na face ou cabeça);

– tremores ou abalos musculares;

– sensação de falta de ar ou sufocamento;

– sensação de “nó” na garganta (ou aperto);

– dor ou desconforto no peito;

– náuseas ou desconforto abdominal (similar à cólica);

– tontura, vertigem ou desmaio;

– sensação de irrealidade (estranheza com o ambiente) e de despersonalização (estranheza consigo mesmo);

– medo de perder o controle de seus atos ou de enlouquecer;

– medo de morrer;

– sensação de anestesia ou de formigamento;

– ondas de calor ou calafrios.

Ainda para se diagnosticar o transtorno do pânico os ataques não podem ser explicados por uma doença física, outro transtorno de ansiedade, nem estarem relacionados aos efeitos de substâncias medicamentosas ou drogas.

Não raro, pacientes com esses sintomas são atendidos na sala de emergência de pronto-socorros, acreditando que estão tendo um ataque cardíaco, isso porque além da semelhança dos sintomas, existe uma sensação de morte iminente. A peregrinação por médicos e hospitais só cessa quando, enfim, o paciente recebe o diagnóstico de transtorno do pânico, que é um problema conhecido, comum e tratável.

Prevalência do Pânico

O transtorno do pânico, é um dos transtornos de ansiedade mais comuns entre adultos, apresentando prevalência em torno de 4,7% segundo National Comorbidity Survey-Replication, (NCS-R) nos Estados Unidos. Sendo mais frequente em mulheres do que em homens, na proporção 3:1.

Pessoas mais freqüentemente acometidas pelo transtorno são adultos jovens (entre 21 e 40 anos). Pacientes com pânico apresentam características de funcionamento psicológico em comum, tais como: alta produtividade profissional, assumem uma carga excessiva de afazeres e responsabilidades, são bastante exigentes consigo mesmos, baixa tolerância à erros ou imprevistos, preocupados, perfeccionistas, excessiva necessidade de controle e aprovação dentre outros. Tais características expõem o indivíduo a uma maior probabilidade de estresse acentuado, que por sua vez colabora para um aumento intenso da atividade de determinadas regiões do cérebro, desencadeando assim um desequilíbrio bioquímico e conseqüentemente o transtorno do pânico.

Conseqüências do Pânico

Se não tratado, o transtorno de pânico tem curso crônico, marcado por períodos de acalmia e outros de reagravamento dos sintomas geralmente seguindo-se a períodos de vida com maior exposição a eventos vitais estressores. (Range, 2001, p.147)

O medo da recorrência dos ataques, a ansiedade antecipatória, faz com que muitas pessoas sintam que não podem continuar trabalhando ou tendo a mesma vida de antes. Quando, por medo de estar sozinho ou não poder ser socorrido caso tenha um ataque de pânico, o indivíduo freqüentemente foge, ou se esquiva de locais públicos ou situações sociais, dizemos que além do transtorno de pânico está presente a agorafobia. O transtorno do pânico com agorafobia limita a exposição à situações cotidianas como estar sozinho, estar em meio à multidão, andar de ônibus, etc. O paciente passa a se sentir dependente daqueles em quem confia, se sentindo seguro somente quando na companhia dessas pessoas.

O transtorno do pânico não prejudica de modo permanente as funções mentais do paciente. Temporariamente, a concentração, a memória, as capacidades intelectuais, o bem-estar, podem ser rebaixadas pelo medo, mas tudo isso pode ser recuperado, e até melhorado com a superação do pânico.

Tratamento medicamentoso

Chamamos de neurotransmissores as substâncias produzidas pelo cérebro que são responsáveis pela comunicação entre os neurônios (células do sistema nervoso). É através dessa comunicação que se formam mensagens que irão determinar a execução de todas as atividades físicas e mentais do nosso organismo. Quando há uma falha ou desequilíbrio na produção desses neurotransmissores (no caso do transtorno do pânico: a serotonina e a noradrenalina), algumas áreas do cérebro podem transmitir informações e comandos incorretos, por exemplo, em uma crise de pânico a informação incorreta alerta e prepara o organismo para uma ameaça ou perigo que na realidade não existe.

O tratamento recomendado, e que atua de forma substancial nas crises, na ansiedade e na prevenção de novas crises são os psicofármacos. Todos os grupos de antidepressivos mostraram-se eficazes, os tricíclicos, os tetracíclicos, os ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotonina) e os IMAOs (inibidores da MAO). Os antidepressivos têm sua eficácia comprovada em outros transtornos comportamentais além da depressão, isso porque atua no equilíbrio da serotonina (neurotransmissor que traz bem-estar ao indivíduo). O tempo de ação terapêutica para antidepressivos geralmente não é inferior a 20-30 dias. Por essa razão, a associação com outro tipo de medicação, os benzodiazepínicos ou ansiolíticos é uma boa estratégia, já que estes sim trazem importante alívio das crises já no início do tratamento.

O tempo deste tratamento vai depender da resposta do indivíduo à medicação e ao tratamento psicoterápico, outra intervenção fundamental para o transtorno do pânico.

Tratamento com TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental)

Sujeito às “informações e comandos incorretos” o organismo do indivíduo com pânico se prepara para um perigo que na realidade não existe. A sensação freqüente de perigo e a interpretação distorcida e catastrófica dos sintomas físicos leva, não raro, o paciente a evitar ou se esquivar de situações nas quais os ataques ocorreram, ou que ele tema que possa ocorrer.

A TCC é um processo de aprendizagem, que ensina ao paciente como reavaliar e reestruturar seus pensamentos de forma mais funcional, em relação à segurança, à avaliação das crises, ao medo de outras crises e à agorafobia, além de fornecer exercícios que facilitem o controle da ansiedade e da própria crise. Modificando a interpretação, modificam-se também os sentimentos (ex: medo, insegurança) e comportamentos (ex: esquiva, evitação) decorrentes desta.

O tratamento cognitivo-comportamental do pânico, conta com várias estratégias (técnicas cuja eficácia tem comprovação científica) que se sobrepõe no que diz respeito às intervenções, dentre elas: o treino de habilidades de manejo de sintomas corporais; o treino respiratório para previnir a espiral do pânico; a ênfase na exposição interoceptiva dos sinais corporais temidos e a eliminação da tendência persistente de interpretar de forma distorcida e catastrófica as sensações corporais.

Vale enfatizar que o transtorno do pânico não afeta permanentemente o funcionamento cognitivo do paciente. Portanto, estando este comprometido com seu tratamento medicamentoso e psicoterápico, suas chances de retomar e tornar sua vida mais saudável e prazerosa são enormes!

Giovanna Vasconcelos

Bibliografia

Barlow, D.H.; Cerny, J.A. Tratamento psicológico do pânico; trad. Maria Cristina Monteiro. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

H Katschnig and M Amering, The long-term course of panic disorder and its predictors, J Clin Psychopharmacol 18 (1998), pp. 6-11S.

Kaplan e Sadock. Compêndio de Psiquiatria . Artmed, 2002.

Rangé, B. (org.). Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001.

RC Kessler, WT Chiu, O Demler, KR Merikangas and EE Walters, Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication, Arch Gen Psychiatry 62 (2005), pp. 617-627.

Silva, A.B. Mentes com medo: da compreensão à superação. São Paulo: Integrare Editora, 2006.

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Conheça o TOC

Muitos de nós sabemos bem o que é sair de casa e logo depois ter a sensação de que a porta ficou aberta ou o fogão ligado. Essa sensação faz com que pensamentos do tipo: “e se a porta estiver realmente aberta?” se repitam muitas vezes até que o indivíduo não resista e volte à casa com a intenção de checar sua suspeita. Isso pode indicar simplesmente um traço de personalidade. Entretanto, tais situações passam a ser patológicas uma vez que a pessoa esteja aprisionada por padrões de pensamentos e/ou comportamentos repetitivos, que podem comprometer seriamente suas atividades em casa, no trabalho ou na escola.

Denominamos TOC ou Transtorno Obsessivo Compulsivo, um transtorno que tem a ansiedade como característica principal. Caracteriza-se por: obsessões, que são idéias ou imagens aflitivas e persistentes fontes de muita ansiedade; e compulsões quando na tentativa de diminuir essa ansiedade, a pessoa recorre à comportamentos repetitivos que geralmente ocorrem em resposta à determinada obsessão (os mais comuns são os de limpeza por medo de contaminação e verificação repetitiva de portas, janelas, fogão…).

Dessa forma, uma pessoa perturbada por pensamentos repetitivos de que pode ter se contaminado ao tocar maçanetas e outros objetos sujos (pensamentos obsessivos) pode passar horas de seus dias lavando as mãos, até deixá-las vermelhas e irritadas (comportamento compulsivo), despendendo grande parte de seu tempo nesses rituais e deixando de aproveitar melhor esse tempo para suas atividades sociais, por exemplo.

Fatores ambientais e genéticos parecem contribuir para o desenvolvimento de sintomas obsessivo-compulsivos. O transtorno atinge pessoas de qualquer sexo ou idade, sendo mais freqüente seu aparecimento em adultos jovens.

Pessoas com TOC sentem que não conseguem controlar sua ansiedade de outra forma se não fazendo seus rituais. Seus cérebros lhe fazem crer que seus medos só diminuirão dessa forma. Na maioria das vezes, reconhecem que seus pensamentos obsessivos são sem sentido ou exagerado, e que seus comportamentos compulsivos não são realmente necessários. Mas a simples tentativa de se livrar dos indesejáveis sintomas costuma não ser suficiente.

A maioria dos portadores de TOC relata que a medicação ajuda a rejeitar as preocupações e a resistir às compulsões mais facilmente. Quando a medicação é interrompida, entretanto, os sintomas tendem a retornar dentro de algumas semanas ou meses e novamente torna-se difícil resistir à necessidade de realizar as compulsões. Adicionando outras técnicas terapêuticas, particularmente a terapia comportamental, temos mais chances de conseguir tratar os sintomas com menos medicação ou até mesmo sem elas.

A terapia cognitivo-comportamental tem objetivos definidos e foco nos sintomas e, dependendo da intensidade desses sintomas, pode ter uma curta duração. Começa geralmente com uma análise do comportamento e identificação dos sintomas alvo e das cognições associadas que são problemáticas. O contexto ambiental no qual os comportamentos ocorrem é identificado, com o reconhecimento de pistas externas e reforços importantes na manutenção dos sintomas.

O tratamento adequado leva o cliente a se libertar de tantas ansiedades e sintomas, facilitando o auto-controle nas mais variadas situações.

Motivação e adesão ao tratamento são fatores importantíssimos para se obter sucesso.

Giovanna Vasconcelos

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Fobia social tem tratamento

Recentes estudos mostram que até 13% das pessoas em alguma época de suas vidas desenvolveram ou desenvolverão episódios de fobia social. Assim, é possível que você já tenha encontrado pessoas que a qualquer custo, evitam situações sociais como: alimentar-se em público, conversar com estranhos, submeter-se a questionamentos, pedir uma informação, etc.

A fobia social é um transtorno de ansiedade bastante freqüente, caracterizado pelo medo extremo de ser avaliado negativamente pelos outros. Temem que descubram suas fraquezas, sejam rejeitados ou criticados por isto, e de que indivíduos em situação superior estejam sempre atentos aos seus defeitos. De modo geral, essas pessoas evitam todas as situações sociais que provocam, ou que poderiam provocar respostas ansiosas desagradáveis e, por trás dessa evitação, surgirá uma sensação de alívio (temporário) da ansiedade, juntamente com sentimentos de culpa por não estar conseguindo enfrentar o problema de forma adequada. A cada conduta de evitação a fobia é reforçada, de tal forma que, se não tratada a fobia social tende a ser crônica e incapacitante, afetando diretamente e acarretando prejuízos nas áreas pessoal e sócio-ocupacional do indivíduo. Mesmo sofrendo tais prejuízos, muitas das pessoas portadoras desse transtorno são relutantes em buscar tratamento especializado. Isto se deve, provavelmente, à crença de que não há cura e à falta de conhecimento sobre a fobia social e seu tratamento.

A Terapia Comportamental-Cognitiva é o tratamento preferencial, para reduzir ou prevenir as recaídas. O acompanhamento farmacológico pode estar associado (provisoriamente), especialmente quando a ansiedade ou sintomas fisiológicos forem muito intensos. O objetivo do tratamento Comportamental-Cognitivo para a fobia social é através de estratégias desenvolvidas individualmente, reduzir o nível de ansiedade envolvido, auxiliar e oferecer condições para que o indivíduo possa gradualmente sentir-se mais confortável em situações sociais e não mais ameaçado por estas. Sendo, então, capaz de expandir seus contatos sociais sem sofrimento indevido.

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