O que esperar na sua primeira sessão de terapia?

terapeuta

 

Você está prestes a entrar na sua primeira sessão de psicoterapia?

Mas não basta sentar lá, hein! A terapia é um esforço de equipe . Cada um dos participantes desse time tem um papel importante!

Existem diferentes abordagens terapêuticas, mas usualmente na primeira sessão a(o) psicólogo(a) faz perguntas sobre você e sua vida. Estas informações vão ajudá -lo(a) a fazer uma avaliação inicial de sua situação. As perguntas que ele(a) pode fazer incluem: (mais…)

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Não Fuja Da Dor!

Por Desirée C. Cassado

O cliente chega no consultório e diz:

“Hoje até q eu acordei bem,
Mas vc precisava me ver no domingo.
Eu acordei mal, angustiado, ansioso, daquele jeito, sabe?
Estou com saudades dela. Eu ainda não consegui ir para faculdade, fico muito ansioso imaginando que vou encontrá-la.
Preciso falar com o medico, o remédio ainda não esta bom.
E a terapia, eu não sei, mas já se passaram 3 semanas e eu ainda estou ansioso.”

Imagine que um indivíduo tente deliberadamente não lembrar de um determinado evento. Ou melhor, tente você: não pense num gato preto!
Conseguiu? Provavelmente não.

Acontece que memórias e eventos privados em geral não são comportamentos voluntários. Uma vez que um evento ocorreu, lembrar-se torna relativamente automático em uma série de circunstâncias.

Estratégias para evitar eventos privados aversivos (memórias, pensamentos, sentimentos) podem incluir a esquiva de todas as situações que podem ser contexto para a emergência desses eventos. O problema dessas estratégias é que mesmo que elas sejam efetivas, elas criam outros problemas como restringir a possibilidade de um indivíduo comportar-se de acordo com seus objetivos pessoais, ou limitar sua capacidade de estar presente e discriminar contingências atuais.

Mas o pedido do paciente é claro: eu tenho me sentido deprimido/ansiodo/angustiado (etc.) e não quero sentir-me assim.

Não podemos julgá-lo. Vivemos numa sociedade que vende duas idéias. A primeira é a de que o sofrimento é evitável, controlável e a segunda é a de que a saúde mental significa a ausência de sofrimento.

As promessas são muitas: cursos que podem curar a timidez, terapias que curam o medo de voar; medicamentos que curam depressão, luto, ansiedade, baixa libido e assim por diante.

Assim, diante de um evento privado aversivo (sejam eles memórias, pensamentos ou sentimentos), é inevitável que o indivíduo canalize forças através de um padrão de ações deliberadas com função de remover ou evitar o estado de sofrimento ou angústia.

Mas o que fazer quando aquilo que mais importa ao indivíduo é o que mais lhe traz sofrimento?

Respostas de auto controle constituem uma classe de respostas operantes estabelecida individualmente como um repertório de escolha entre contingências incompatíveis sinalizadas por diferentes estímulos discriminativos (verbais). A pessoa realiza ações que envolvem a perda de contingências reforçadoras a curto prazo, mas as consequências destas ações têm um valor importante pois aproximam o indivíduo com prováveis resultados positivos no longo prazo (Luciano, Valverde, Soriano, 2004).

Entretanto, a falta de contato com objetivos ou propósitos (ou reforçadores a longo prazo) podem levar o indivíduo a comportar-se com o objetivo supremo de suprir “a necessidade de sentir-se bem” (Luciano, et al. 2004).
Esse padrão sugere que o desempenho pessoal é determinado principalmente pelas tentativas de remover e evitar o sofrimento imediato, mesmo que a longo prazo isso possa gerar sérios comprometimentos.

Paradoxalmente, como podemos observar em nossos clientes, muitos que se comportam de acordo com esse esquema estão profundamente convencidos de que suas estratégias são coerentes e importantes (Luciano, et al., 2004). Assim, diante da regra “eu não posso viver com tanta ansiedade” o padrão é controlado tanto pela retirada imediata do estímulo aversivo (“não vou pra faculdade”) quanto pelo extraordinário poder da coerência verbal: “estar certo” ou ser coerente com o próprio pensamento é um grande reforço positivo generalizado (ver Torneke, 2010 para saber mais).

Tais comportamentos restringem o repertório comportamental e, além de não cumprir as expectativas de redução da angústia, têm o efeito de aumentar o sofrimento que a pessoa quer remover. Tirando do indivíduo que age de acordo com esse plano, qualquer possibilidade real de escolher uma direção diferente (Luciano, et al., 2004). É o que chamamos de esquiva experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996).

A Esquiva Experiencial não é necessariamente ruim. Ela faz parte de repertório generalizado bastante importante. É exatamente esse repertório que permite ao indivíduo fugir ou esquivar-se de uma situação de risco real, como um iminente acidente de carro ou assalto.

Também é possível manter esse mesmo padrão em relação a processos internos e assim esquivar-se e fugir de pensamentos, emoções e sensações físicas. Em alguns contextos, tal esquiva pode ser vista como uma estratégia de auto-proteção para evitar consequências aparentemente desastrosas. Evitar demonstrar desespero em uma entrevista de emprego ou controlar sentimentos de tédio numa aula de estatística podem ser importantes.

A situação se torna problemática quando propriedades aversivas estão presentes em contextos de grande valor pessoal e as ações tomadas para evitar tais funções vão na direção contraria. Tão naturalmente como tendemos nos aproximar de qualquer sinal de reforço e evitar qualquer sinal de aversão, a angústia psicológica pode surgir quando as tentativas de esquiva não são eficazes porque elas impedem as próprias ações que poderiam render resultados positivos a longo prazo (Luciano, et al., 2004).

Ao longo da sua história, o indivíduo aprende não apenas a discriminar e nomear eventos privados, como emoções, pensamentos e lembranças (Skinner, 1945), alguns eventos serão experimentados como positivos e outros como negativos (Hayes, 1984). A partir daí, A própria natureza da linguagem humana envolve necessariamente que, assim que algo é avaliado como positivo, este evento implicará no surgimento, mais cedo ou mais tarde, de um evento avaliado como negativo (ver Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001 ou o texto anterior). Dado este processo de avaliação de eventos privados, a atribuição de um papel ou outro (em termos de causalidade) a tais eventos privados está na base de padrões destrutivos de comportamento ocorrendo em um contexto cultural que fornece regras que explicitam que para comportar-se de maneira coerente com seus propósitos é necessário “sentir-se bem” (Dougher, 2002; Hayes et al., 1999; Pérez, 1999; Luciano, et al., 2004).

Não é difícil perceber que muitas síndromes psicológicas definidas a partir da sua topografia podem ter em comum a esquiva experiencial como fator importante no seu desenvolvimento e manutenção, como o uso de drogas e álcool, o Trasntorno Obsessivo Compulsivo, o Transtorno de Pânico, Agarofobia e até mesmo o Transtorno de personalidade Limítrofe (ou Bornerline), entre outras (ver Hayes, Wilson, Gifford, Follette & Strosahl, 1996).

Surpreendentemente, muitas técnicas de intervenção desenvolvidas para lidar com “maus” sentimentos podem, paradoxalmente, aumentar a frequência de comportamentos de esquiva. Intervenções cognitivo-comportamentais que propõem distrair-se (assistir TV, passear, relaxar, etc), avaliar a veracidade dos pensamentos; engajar-se socialmente (ligar para um amigo) para administrar respostas emocionais em situações de estresse, podem ter efeitos desastrosos para pacientes adictos, depressivos, sobreviventes de abusos sexuais, com dor crônica, simplesmente por aumentar o repertório de Esquiva Experiencial e não necessariamente diminuir o controle que tais eventos privados exercem sobre o comportamento (Ireland, MacMahon; Malow & Kouzekanani, 1994; DeGenova, Patton, Jurich, & MacDermid, 1994; leintenberg, Greenwald, & Cado, 1992; in Hayes at al, 1996).

Mas e aí, o que fazer?

Muitas sintomas psicopatológicos não são apenas problemas ruins, eles são simplesmente péssimas soluções baseadas no uso ineficaz e perigoso de estratégias de esquiva. E ao invés dos clientes serem encorajados a aprender formas mais inteligentes de lidar e vencer a batalha com os próprios pensamentos, muitos são levados a acreditar que é mais seguro esquivar-se.

Por outro lado, estratégias de tratamento baseadas na Aceitação procuram alterar o impacto dos eventos internos sem intervir na forma, frequência ou intensidade dos mesmos. Pensamentos e sentimentos são trabalhados por meio de técnicas de atenção plena (Mindfulness), aceitação, desliteralização, desfusão, alterarão de função de estímulos e clarificação de valores, ao invés da reestruturação cognitiva e equivalentes (Hayes et al., 2001; Wilson & Luciano, 2002). Afinal, por não assumir que os eventos privados são causa do comportamento, o foco não está em mudar tais eventos, mas sim em mudar a relação do indivíduo com seu mundo privado. Para isso, lhe é ensinado a responder ao eventos externos (como fazer as coisas que lhe importam), enquanto cadeias de respostas privadas se sucedem (sejam elas aversivos ou não).

O objetivo final é tornar o individuo menos sensível a tais eventos privados e mais sensível às reais contingências em vigor (Twohig, 2012) para que ele possa deliberadamente expor-se ao sofrimento, se este fizer parte da jornada dignificante em busca de uma vida plena e repleta de propósitos.

Querer sentir a dor
Não é uma loucura
Fugir da dor é fugir da própria cura”
Não fuja da Dor, Titãs
 

Para Saber Mais

Dougher, M., Perkins, D. R., Greenway, D., Koons, A., & Chiasson, C. (2002). Contextual control of equivalence-based transformation of functions. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 78, 63-94.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.) (2001). Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Hayes, S. C., Bissett, R., Korn, Z., Zettle, R. D., Rosenfarb, I., Cooper, L., & Grundt, A. (1999). The impact of acceptance versus control rationales on pain tolerance. The Psychological Record, 49(1), 33-47.

Hayes, S. C., Jacobson, N. S., Follette, V. M., & Dougher, M. J. (Eds.) (1994). Acceptance and change: Content and context in psychotherapy. Reno, NV: Context Press.

Hayes, S. C., Strosahl, K., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., et al. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168

Soriano, C. L., Valverde, M. R., & Gutiérrez, O. (2004). A proposal for synthesizing verbal contexts in Experiential Avoidance Disorder and Acceptance and Commitment Therapy. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 4, 377-394.

Törneke, N. (2010). Learning RFT: An Introduction to Relational Frame Theory and Its Clinical Applications. Context Press

Twohig, M.P. (2012) Acceptance and Commitment Therapy: Introduction. Cognitive and Behavioral Practice. doi: 10.1016/j.cbpra.2012.04.003

Wilson, K. G., & Luciano, C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso: Un Tratamiento conductual orientado a los valores [Acceptance and Commitment Therapy: A behavioral therapy oriented to values]. Madrid: Pirámide.

 

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Inteligente ou Esforçado? O que acontece quando você elogia a inteligência de uma criança.

por  em terça-feira, abril 17, 2012, do site: Update or Die! 

Gabriel é um menino esperto.
Cresceu ouvindo isso.

Andou, leu e escreveu cedo.

Vai bem nos esportes.

É popular na escola e as provas confirmam, numericamente e por escrito, sua capacidade.

“Esse menino é inteligente demais”, repetem orgulhosos os pais, parentes e professores. “Tudo é fácil pra esse malandrinho”.

Porém, ao contrário do que poderíamos esperar, essa consciência da própria inteligência não tem ajudado muito o Gabriel nas lições de casa.

– “Ah, eu não sou bom para soletrar, vou fazer o próximo exercício”.

Rapidamente Gabriel está aprendendo a dividir o mundo em coisas em que ele é bom, e coisas em que ele não é bom.

A estratégia (esperta, obviamente) é a base do comportamento humano: buscar prazer e evitar a dor. No caso, evitar e desmerecer as tarefas em que não é um sucesso e colocar toda a energia naquelas que já domina com facilidade.

Mas, como infelizmente a lição de casa precisa ser feita por inteiro, inclusive a soletração, de repente a auto-estima do pequeno Gabriel faz um… crack.

Acreditar cegamente na sua inteligência à prova de balas, provocou um efeito colateral inesperado: uma desconfiança de suas reais habilidades.

Inconscientemente ele se assusta com a possibilidade de ser uma fraude, e para protegê-lo dessa conclusão precipitada, seu cérebro cria uma medida evasiva de emergência: coloca o rótulo dourado no colo, subestima a importância do esforço e superestima a necessidade de ajuda dos pais.

A imagem do “Gabriel que faz tudo com facilidade” , a do “Gabriel inteligente” (misturada com carinho), precisa ser protegida de qualquer maneira.

Gabriel não está sozinho. São muitos os prodígios, vítimas de suas próprias habilidades de infância e dos bem intencionados e sinceros elogios dos adultos.

Nos últimos 10 anos foram publicados diversos estudos sobre os efeitos de elogios em crianças.

Um teste, realizado nos Estados Unidos com mais de 400 crianças da quinta série (Carol S. Dweck / Ph.D. Social and Developmental Psychology / Mindset: The New Psychology of Success), desafiava meninos e meninas a fazer um quebra-cabeças, relativamente fácil.

Quando acabavam, alguns eram elogiados pela sua inteligência (“você foi bem esperto, hein!) e outros, pelo seu esforço (“puxa, você se empenhou pra valer hein!”).

Em uma segunda rodada, mais difícil, os alunos podiam escolher entre um novo desafio semelhante ou diferente.

A maioria dos que foram elogiados como “inteligentes” escolheu o desafio semelhante.

A maioria dos que foram elogiados como “esforçados” escolheu o desafio diferente.

Influenciados por apenas UMA frase.

O diagrama abaixo mostra bem as diferenças de mentalidade e o que pode acontecer na vida adulta.

O Malcom Gladwell tem um ótimo livro sobre a superestimação do talento, chamado “Fora de Série” (“outliers”). Lá aprendi sobre a lei das 10 mil horas, tempo necessário para se ficar bom em alguma coisa e que já ensinei pro meu filho.

Se você tem um filho, um sobrinho, ou um amigo pequeno, não diga que ele é inteligente. Diga que ele é esforçado, aventureiro, descobridor, fuçador, persistente.

Celebre o sucesso, mas não esqueça de comemorar também o fracasso seguido de nova tentativa.

 

Para saber mais: The New Psychology of Success (http://news.stanford.edu/news/2007/february7/dweck-020707.html)

 

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Essa Tal de Terapia de Aceitação e Compromisso

Por volta do segundo ano de consultório me dei conta de que o que eu sabia não bastava. De que minhas análises não eram o suficiente e, principalmente, de que as palavras que eu conhecia não alcançavam a profundidade do sofrimento da pessoa sentada a minha frente.

Depois de feitas as análises funcionais, eu me questionava sobre o que fazer com as emoções e, sobretudo, em como utilizá-las em direção aos objetivos terapêuticos. Eu, como muitos colegas analistas do comportamento, nunca acreditei que a redução de sintomas emocionais deveria ser o foco principal da terapia.

Mas confesso que me perdia em meio às emoções, sensações e significados que preenchiam aqueles 50 minutos. E o que parecia claro e óbvio para mim, se desconstruía nos conteúdos das falas e na intensidade do sofrimento do outro.

Assim, as perguntas acumulavam-se: como romper com o comportamento verbal, as vezes tão distante das contingências? Como alterar a função de um evento privado aversivo, a ponto dele tornar-se uma resposta emocional que sinalize que o reforço maior esta a caminho?

Como dar um significado maior à terapia e à vida em si para que se possa abrir espaço para o mosaico de experiências que significa viver.

Foi então que encontrei alguns textos do Steven Hayes, que foram seguidos de muitos outros, de muitos outros autores. Com certo ceticismo, levei alguns conceitos para o consultório e deixei que a experiência conduzisse minha curiosidade

Estudar a ACT tem sido uma jornada interessante. É uma abordagem nova e em construção, e isso é interessante. Não há estudos que indiquem que a ACT seja hierarquicamente superior a nenhuma outra abordagem comportamental e não creio que este seja objetivo da comunidade acadêmica da área. Mas foi a abordagem com a qual me identifiquei e tenho prazer em apresentar para vocês nesta coluna.

A Terapia de Aceitação e Compromisso (dito em inglês, ACT) é uma das terapias mais representativas da chamada Terceira Onda das Terapias Comportamentais (ver Hayes, 2006 para saber mais sobre as três ondas; e ver Vandenberghe, 2011, para saber sobre o contexto no qual se desenvolveram as terapias comportamentais no Brasil).

As terapias de terceira onda caracterizam-se por serem particularmente sensíveis ao contexto e às funções dos fenômenos psicológicos e não apenas a sua forma ou conteúdo. Os tratamentos tendem a buscar a construção de um repertório amplo, flexível e eficaz.

Assim, as terapias não são dirigidas especificamente para a redução de sintomas ou para o tratamento e psicopatologias específicas. Caracterizam-se pela inserção contextual e sócio verbal dos problemas e a análise funcional dos eventos privados, destacando o papel do comportamento verbal na origem do sofrimento humano (Conte, 2010; Vandenberghe, 2011; Perez-Alvarez, 2006).

As terapias de terceira geração mais relevantes neste cenário são a Psicoterapia Analítica Funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991), a Terapia Comportamental Dialética (Linehan et al., 1999) e a Terapia de Aceitação e Compromisso (Hayes, Strosahl & Wilson, 2011).

A ACT, surge de uma vertente filosófica chamada Contextualismo Funcional (Hayes, Hayes & Reese, 1988). Tal abordagem filosófica caracteriza-se por ser monista, não mentalista, funcional, não reducionista, ideográfica e por dividir com o Interbehaviorismo de Kantor e com o Behaviorismo Radical as mesmas influências filosófica (Luciano, Valdívia, Gutierrez, Páez-Blarrina, 2006; Twohig, 2012.; Dougher & Hayes, 2000).

A unidade de análise do Contextualismo Funcional é o organismo como um todo comportando-se de acordo com elementos históricos e contextuais – pensamentos, sentimentos e ações – desenvolvendo-se ao longo do tempo e emergindo em um contexto específico em conformidade com uma história individual e com uma função atribuída na regulação do comportamento (Dougher & Hayes, 2000, Luciano, Valdivia, Gutiérrez, & Páez-Blarrina., 2006).

Os estudiosos da ACT rejeitam a ideia de que os pensamentos e sentimentos causam ações porque os eventos privados estão inseridos num contexto, e até que este contexto seja especificado, o objetivo de predizer e influenciar o comportamento não pode ser alcançado. Uma vez que o contexto é especificado, o próprio fato de que estes eventos privados tem significados específicos dentro de determinados contextos, demonstra que os mesmos são variáveis dependentes (tal como as ações). Assim, os eventos privados são respostas à eventos ambientais e não possuem uma relação causal independente. As tais causas mentais do comportamento são admitidas como inerentemente incompletas até que as variáveis contextuais sejam especificadas.

O interesse é dirigido ao contexto histórico situacional que origina os eventos privados e a forma como pensamentos, sentimentos e ações relacionam-se entre si (Hayes et al., 2011).

Assim, um evento ambiental pode evocar um determinado evento privado e este, por sua vez, pode influenciar uma determinada ação, mas a causa do comportamento ainda está no ambiente.

Exatamente por este motivo, pensamentos e sentimentos são elaborados através de técnicas de atenção plena (Mindfulness) e aceitação, ao invés da reestruturação cognitiva e equivalentes.

Afinal, por não assumir que os eventos privados são causa do comportamento, o foco não está em mudar tais eventos, mas sim em mudar a relação do indivíduo com seu mundo privado. Para isso, lhe é ensinado a responder ao eventos externos (como fazer as coisas que lhe importam), enquanto cadeias de respostas privadas se sucedem (sejam elas aversivos ou não). O objetivo final é tornar o individuo menos sensível a tais eventos privados e mais sensível às reais contingências em vigor (Twohig, 2012).

O sofrimento, segundo a ACT, é fruto da linguagem e a mesma é compreendida com base nos estudos baseados na Teoria dos Quadros Relacionais, que será abordado no próximo artigo.

 Desirée da Cruz Cassado

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